Մասնագետների համարՄամոլոգիա
Կրծքագեղձի քաղցկեղ՝ վիրահատման տարբերակները
Կրծքագեղձի քաղցկեղ՝ վիրահատման տարբերակները
29.04.2015

- Ինչպիսի՞ն է կրծքագեղձի քաղցկեղի վիճակագրական պատկերն աշխարհում և, մասնավորապես, Հայաստանում:

- Նորություն չէ, որ ողջ աշխարհում կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերը գնալով շատանում են, բայց միաժամանակ նվազում է այդ հիվանդությունից  մահացության ցուցանիշը: Վերջինս պայմանավորված է բուժման նորագույն մեթոդների և դեղորայքի կիրառմամբ: Բացի այդ, ողջ աշխարհում անցկացվում են ուռուցքաբանին ժամանակին դիմելու կամ պացիենտին նրա մոտ ուղղորդելու քարոզչական լայնածավալ միջոցառումներ, ինչի շնորհիվ ավելի շատ են քաղցկեղի վաղ հայտնաբերման դեպքերն ու զարգացման կանխարգելման հավանականությունը: Այս ամենը համապատասխանորեն անդրադառնում է բուժման արդյունքների վրա: Հայաստանում պատկերը գրեթե  նույնն է՝ կրծքագեղձի քաղցկեղի դեպքերի  շատացման առումով, սակայն մահացության ցուցանիշն ավելի քիչ է նվազել՝ զարգացած  երկրների համեմատ: 


Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատությունՎերջին 8-9 տարվա ընթացքում ԱՄՆ-ում կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացությունը նվազել է 23%-ով, իսկ Մեծ Բրիտանիայում՝ 20%-ով: Քանի որ Հայաստանում մեծապես առկա է դիմելիության խնդիրը, մարդիկ, նույնիսկ տեղյակ լինելով իրենց մոտ չարորակ ուռուցքի մասին, ուշ են դիմում մասնագետին: Չնայած այս  հանգամանքին՝ ըստ պաշտոնական վիճակագրական տվյալների՝ վերջին տասնամյակում  կրծքագեղձի քաղցկեղից մահացության ցուցանիշը նվազել է 6,5%-ով: Բերենք մեկ այլ օրինակ՝ արդեն բացարձակ թվերով. դեռևս 1990թ. կրծքագեղձի քաղցկեղով  հիվանդ  663 մարդ  կար գրանցված, իսկ 2011թ.՝ 1140: Իսկ եթե հաշվի առնենք վերջին տարիների Հայաստանում միգրացիոն փոփոխությունները, ապա այս թվերն ավելի լուրջ տեսք են ստանում:

- Որո՞նք են կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման հիմնական մեթոդները:

- Կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժման հարցում թե՛ պատմականորեն, և թե՛ ժամանակակից բժշկագիտության շրջանակներում առայժմ որպես հիմնական մաս մնում է վիրահատական միջամտությունը: Ժամանակի ընթացքում ավելացել են քիմիաթերապիան, հորմոնաթերապիան, իմունաթերապիան, ճառագայթային բուժումը և այլն: Շնորհիվ կոնսերվատիվ բուժման մեթոդների զարգացման և քաղցկեղի զարգացման նոր տեսությունների՝ վերջին 2-3 տասնամյակներում բավականին մեծ փոփոխություններ են տեղի ունեցել վիրաբուժական մեթոդների մեջ. գնալով նվազագույնի են հասցվում վիրահատության ծավալներն՝ ըստ  անհրաժեշտության: Անցյալում բացի կրծքագեղձից  հեռացվում էին նաև մեծ և փոքր կրծքամկանները, երբեմն՝ անգամ հարկրծոսկրային ավշային հանգույցները: Կար մոտեցում, ըստ որի, անկախ ուռուցքի չափսերից՝ որքան ավելի մեծ տրամագծով  հեռացվեն հյուսվածքներն, այնքան հիվանդության բուժման արդյունքներն ավելի լավը կլինեն:

Ներկայում մկանները չեն հեռացվում, եթե անգամ կարիք կա. հեռացվում են անութափոսի ավշային հանգույցների 3 մակարդակներից 1-2ը միայն:

- Ըստ ի՞նչ գործոնների է որոշվում վիրահատության ծավալը:

- Որոշում կայացնելիս պետք է հաշվի առնել կրծքագեղձի և ուռուցքի չափերը, երբեմն նաև՝ կրծքագեղձի մեջ ուռուցքի տեղակայումը:Ապացուցողական բժշկությունը, որը ներառում է բազմաթիվ բժիշկների և կլինիկաների փորձի ամփոփումը, եկել է եզրահանգման, որ կրծքագեղձն ամբողջությամբ հեռացնելը չի բարելավում բուժման արդյունքները(եթե իհարկե դրա համար չկան խիստ ցուցումներ, օրինակ՝ մի քանի օջախի առկայություն):

Այսօր նախընտրելի է պարզապես հեռացնել ուռուցքը: Մինչև 3 սմ-ոց ուռուցքի դեպքում կարելի է կրծքագեղձը մասամբ հեռացնել, իսկ 3-ից ավելի դեպքում ցանկալի է իրականացնել նախավիրահատական բուժում՝ քիմիաթերապիայի կամ էլ, ըստ ցուցումների, հորմոնաթերապիայի տեսքով, փոքրացնել ուռուցքը, հասցնել այն օրգանպահպան վիրահատելի համապատասխան չափերի և նոր վիրահատել: Իհարկե, թերապիայից առաջ պետք է ուռուցքի բիոպսիա կատարել, մանրամասն տվյալներ ստանալ դրա մասին՝ ճիշտ բուժում անցկացնելու համար: Լինում են դեպքեր, երբ ողջ քիմիաթերապիայի կուրսը պացիենտը ստանում է նախավիրահատական շրջանում, և վիրահատությունից  հետո մնում է միայն ճառագայթային բուժումը: Վերջինս շատ կարևոր նշանակություն ունի օրգանպահպան վիրահատությունների դեպքում, քանի որ ամրապնդում է տեղային բուժման արդյունավետությունը:

 

Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատությունԿուզեի նշել նաև, որ բոլորովին վերջերս սկսել ենք իրականացնել ուռուցքի նշագրում՝ միկրոինվազիվ մեթոդով: Այն արվում է նախավիրահատական շրջանում՝ բիոպսիայի ժամանակ, սոնոգրաֆի հսկողության տակ: Այսինքն, ուռուցքի եզրերին դրվում են հատուկ ռենտգեն-դրական մարքերներ (հատուկ մետաղից): Դա թույլ է տալիս հետևել ուռուցքի չափերի փոփոխվելը նախավիրահատական կոնսերվատիվ բուժման ընթացքում: Նույնիսկ եթե  ուռուցքն այնքան փոքրանա, որ չհայտնաբերվի գործիքային մեթոդներով, տեղադրված մարքերների շնորհիվ մեզ հայտնի է մնում առաջնային ուռուցքի տեղակայումը: Իսկ սա  կարևոր է օրգանպահպան վիրահատության համար: 

- Ի՞նչ քայլեր են արվում վիրահատությունից  հետո՝ ստացված արդյունքը հսկողության տակ պահելու նպատակով:

- Սովորաբար, ուռուցքը հեռացնելուն պես այն ուղարկվում է հյուսվածքաբանական հետազոտության՝ պարզելու համար՝ արդյոք ուռուցքի եզրերը  “մաքուր” են՝ զերծ ուռուցքային բջիջներից: Լինում են դեպքեր, երբ ռե-ռեզեկցիայի՝ վերամասնահատման կարիք է առաջանում: Բացի այդ, վերջերս մեզ մոտ ևս մի լրացուցիչ մեթոդ է կիրառվում. հեռացված ուռուցքի շրջանում տեղադրվում են հատուկ մետաղական կլիպսեր, որոնք ռենտգեն-դրական են և հետագայում ճառագայթային թերապևտին հստակ ցույց է տալիս ուռուցքի նախկին տեղակայումը: Սա թույլ է  տալիս, որ ճառագայթային թերապիան ավելի դիպուկ և նպատակային լինի, նվազեցնի հիվանդության կրկնվելու  հավանականությունը:

 Կրծքագեղձը պահպանելուց բացի, ես մեծ նշանակություն եմ տալիս նրա արտաքին էսթետիկ տեսքի պահպանմանը: Օնկոպլաստիկայի օրենքներին հետևելով և պարզապես ճիշտ ու հաճախ ոչ խորամանկ կտրվածքներ կատարելով՝ կարելի է նվազագույնի հասցնել գեղձի դեֆորմացիան, հմտորեն թաքցնել հետվիրահատական սպին:

- Ինչպես հայտնի է՝ շատ հաճախ ուռուցքային բջիջները կրծքագեղձի օջախից ավշային անոթներով տարածվում և տեղակայվում են անութափոսի ավշային հանգույցներում: Ըստ այդմ՝ ինչպե՞ս է որոշվում հանգույցների  հեռացման հարցը:

- Ավշային հանգույցներում ուռուցքային բջիջների առկայությունը կամ բացակայությունը՝ այսպես կոչված նոդալ ստատուսը, շատ կարևոր է թե՛ բուժման ճիշտ մեթոդիկա ընտրելու, թե՛ հետագա հնարավոր զարգացման վերաբերյալ կանխատեսումներ անելու համար: Նոդալ ստատուսը մեզ ցույց է տալիս՝ ախտահարված են անութափոսի ավշային հանգույցները, թե  ոչ, եթե այո, ապա դրանցից քանիսը, ողջ հանգույցը, թե դրա մի մասը. յուրաքանչյուր տվյալ իր նշանակությունն ունի: Նոդալ ստատուսը պարզորոշելու համար՝ սովորաբար բոլոր ավշային հանգույցների հեռացում է կատարվում, որից  հետո դրանք հյուսվածքաբանական հետազոտության են ենթարկվում: Բայց նման հեռացումը  բերում է մի շարք բարդությունների՝
1.պացիենտը շատ ավելի երկար ժամանակ է անցկացնում հիվանադանոցում,
2.առաջանում են հետվիրահատական վաղ և ուշացումով (անգամ՝ մի քանի տարի անց) բարդություններ՝ վիրահատված կողմի վերին վերջույթի՝ տարբեր աստիճանի այտուցներ,
3. սահմանափակվում են այդ վերջույթի ֆունկցիաները, ինչը կարող է  ուղեկցել մարդուն տարիներ շարունակ,
4. առաջանում են զգացողական խանգարումներ: Այս  ամենից  խուսափելու համար՝ արևմտյան զարգացած երկրներում կիրառվում է այսպես  կոչված “պահակային” ավշային հանգույցի հեռացում:

 

Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատություն Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատություն

 

Համարվում  է, որ ուռուցքային բջիջները տարածվելով ախտահարում են իրենց ճանապարհին առաջին ավշային հանգույցը, և հետո  նոր միայն շարժվում առաջ՝ դեպի այլ մակարդակներում գտնվող ավշային հանգույցներ: Հետևաբար, եթե պահակային հանգույցում չկան ուռուցքային բջիջներ, ապա շատ մեծ հավանականությամբ մյուս մակարդակներում էլ հանգույցներն ախտահարված չեն: Դա նշանակում է՝ հանգույցներն ամբողջովին հեռացնելու և կնոջը նման տրավմատիկ վիրահատության ենթարկելու կարիքը չկա:
 
- Որքա՞ն է  այս  դեպքում սխալվելու  հավանականությունը, և ի՞նչ է արվում նման պարագայում:

- Սխալվելու  հավանականություն միշտ կա: Բայց եթե  ամեն ինչ ճիշտ և գրագետ արվի, ապա չսխալվելու  հավանականությունը 85-90% է: Մնացյալ 10 -15%-ի դեպքում՝ եթե  հայտնաբերվում են ախտահարված հանգույցներ, դրանք կարող են էռադիկացվել (ոչնչացվել) ճառագայթային բուժման և քիմիաթերապիայի միջոցով: Հազվադեպ կարիք է լինում նաև կրկնակի վիրահատության: Սխալվելու հավանականությունը նկարագրելիս լուծումը բարդ է թվում, բայց, կրկնում եմ, նաև շատ մեծ է կնոջ կուրծքը և վերին վերջույթի ֆունկցիոնալությունը պահպանելու հավանականությունը:
 

Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատություն Կրծքագեղձի քաղցկեղի վիրահատություն


 - Նկարագրեք խնդրեմ ախտահարված ավշային  հանգույցների հայտնաբերման և հեռացման ընթացքը:

- Այս տարվանից մեր բաժնում լայնորեն կիրառվում է  հետևյալ մեթոդը. հատուկ լիմֆոտրոպ՝ հիմնականում կապույտ ներկերով, հատուկ մեթոդիկայով սրսկումներ են կատարվում կրծքագեղձի մեջ, որը ավշային անոթները ներկելով՝ տարածվում է դեպի հանգույցներ: Առաջինը ներկվում է վերը նշված ''պահակային'' մեկ կամ մի քանի հանգույց, որը հեռացնելուն պես ուղարկվում է հյուսվածքաբանական հետազոտության: Եթե ի պատասխան տեղեկացվում ենք, որ հանգույցն ախտահարված է, ապա վիրահատությունը շարունակվում է , և հեռացվում են նաև մնացածները: Իսկ եթե դրա անհրաժեշտությունը չի լինում, ապա վերը նշված բարդությունները գործնականորեն չեն առաջանում: Ժամանակակից գրականությանը և ուղեցույցներին հետևելը, բազմաթիվ արտասահմանյան գործուղումներն ու վերապատրաստումները թույլ են տալիս մեզ կրծքագեղձի քաղցկեղի բուժումը Հայաստանում իրականացնել ժամանակակից մակարդակի վրա:

Լուրեր, հայտարարություններ
ՈՒԱԿ-ում իրականացվել է բացառիկ վիրահատություն աշխարհում գրանցված հազվագյուտ հիվանդությամբ տառապող թվով 5-րդ պացիենտի մոտ 17.01.2018

Հիվանդ Ծ. Ա. (կին 44տ) դիմել է կենտրոն գանգատվելով որովայնի աջ կեսի չափերի մեծացումից, աջ գոտկային շրջանի ծանրության զգացումից։ Կատարված համակարգչային տոմոգրաֆիկ հետազոտության համաձայն հիվանդի մոտ...

Անվճար քիմիաթերապևտիկ դեղամիջոցներ ՈՒԱԿ-ում 15.01.2018

Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում բուժվող հիվանդներին անվճար տրամադրվում է հետևյալ թանկարժեք հակաուռուցքային դեղամիջոցները՝ տեմոզոլոմիդ, էտոպոզիդ, գիլոտրիֆ, օնդանսետրոն: Այս դեղամիջոցները կիրառվում են...

Որո՞ նք են թվային մամոգրաֆիայի հիմնական առավելությունները 12.01.2018

Ուռուցքաբանության ազգային կենտրոնում իրականացվում է կրծքագեղձի հետազոտություն նոր թվային մամոգրաֆով եւ տոմոսինթեզով՝ HOLOGIC Selenia Dimensions, Digital mammography system, Digital Tomosynthesis system...

Հաճախ տրվող հարցեր