Ներածություն: Մենք ներկայացրել ենք «վատ լուրերի» հաղորդման ուղեցույցը` քաղցկեղով հիվանդներին նրանց հիվանդության մասին հայտնելու կարգը:  Այն պարզ է և գործնական, համապատասխանում է հրապարակված հետազոտությունների պահանջներին: SPIKES ուղեցույցը բաղկացած է վեց քայլից: Ուղեցույցի նպատակը «վատ լուրեր» հաղորդելիս բժշկին չորս կարևորագույն խնդիրներ լուծելու հնարավորություն տալն է՝ հիվանդից տեղեկատվության ստացում, հիվանդին բժշկական տեղեկատվության փոխանցում և հոգեբանական աջակցության ցուցաբերում, բուժման ռազմավարությունը քննարկելու համար հիվանդին հետագա համագործակցության առաջարկում:  Ուռուցքաբանները, նրանց վերադասը և ուսանողները, ովքեր յուրացրել են այս ուղեցույցը, նշել են վստահության ավելացում հիվանդին անբարենպաստ տեղեկատվություն («վատ լուրեր») հաղորդելիս:

Ընդհանուր տեղեկատվություն: 1950-ից 1970 թթ.-երին կատարված հարցումները, երբ քաղցկեղի բուժման հեռանկարները մռայլ էին, պարզեցին, որ բժիշկների մեծ մասը անմարդկային, նույնիսկ հիվանդների համար վնասակար էր համարում, նրանց հիվանդության վատ կանխատեսումը բացահայտելը [1,2]: Ճակատագրի հեգնանքով այն ժամանակ, երբ քաղցկեղի բուժման ձեռքբերումները հնարավորություն տվեցին զգալիորեն բարելավել այդ հիվանդների կանխատեսումը, ավելի հեշտ դարձավ հիվանդներին ապաքինման առումով հուսադրել, սակայն նաև վատ լուրեր հաղորդելու կլինիկական ունակության բարելավման անհրաժեշտություն առաջացավ:  Այդ իրավիճակները ներառում էին հիվանդության կրկնությունները, հիվանդության տարածումը, բուժման անհաջողությունը և հիվանդության առաջխաղացումը, անդարձելի կողմնակի էֆեկտների զարգացումը, գենետիկական թեստերի դրական արդյունքները, հիվանդին խնամքի կենտրոն կամ վերակենդանացման բաժանմունք տեղափոխելու անհրաժեշտությունը՝ բուժման բացակայության դեպքում: Այս անհրաժեշտությունը կարող է ակնառու լինել 1998 թվականին Կլինիկական Ուռուցքաբանության Ամերիկյան Միության ամենամյա նիստին ոչ պաշտոնապես իրականացված հարցման արդյունքում ստացված տեղեկատվությամբ, որտեղ մենք մասնակիցներին հարցրել ենք շփման հմտությունների մասին:  Այդ սիմպոզիումում ուռուցքաբանության մեջ բժշկի և պացիենտի միջև փոխհարաբերության ասպեկտներ դասավանդող որոշ մասնագետներ ձևակերպեցին մի շարք հարցեր՝ վատ լուրեր հաղորդելիս մասնակիցների վերաբերմունքը գործնականում գնահատելու համար:  Երկու օրում կրկնակի իրականացվող ֆորումում ներկա գտնվող 700 մասնակցից 500-ը քվեարկության համար ստացավ վահանակներ, որը հնարավորություն տվեց իրական ժամանակում պատասխանել էկրանին ներկայացված հարցերին: Արդյունքներն անմիջապես վերլուծվեցին և ներկայացվեցին էկրանին քննարկման համար: Մենք մասնակիցներին հարցրել ենք վատ լուրեր հաղորդելու իրենց փորձի և նրանց կարծիքը դժվար իրավիճակների մասին:  Պատասխանողների մոտ 60%-ը նշել է, որ ստիպված է եղել  վատ լուր հաղորդել ամսական 5-ից մինչև 20 անգամ, իսկ մոտ 14%-ը՝ ավելի քան 20 անգամ:  Այս տվյալները վկայում են այն մասին, որ շատ ուռուցքաբանների համար վատ լուրերի հաղորդումը հանդիսանում է շփման կարևոր հատկություն:

Վատ լուրերի հաղորդումը հաղորդակցման բարդ խնդիր է: Վատ լուրերի հաղորդման համար, բացի խոսակցական բաղադրիչից,  անհրաժեշտ են նաև այլ հմտություններ: Դրանք ներառում են հիվանդի հուզական ռեակցիաների նկատմամբ արձագանքը, որոշման կայացման պրոցեսի մեջ հիվանդի ընդգրկումը, հիվանդի՝ բուժման նկատմամբ ունեցած սպասումների հետևանքով առաջացած սթրեսի հետ առնչությունը, զրույցը հիվանդի մի քանի հարազատների հետ, ինչպես նաև այն դիլեման, թե ինչպես հուսադրել հիվանդին, երբ իրավիճակն անհուսալի է: Հաղորդակցման և փոխհարաբերության բարդ լինելը երբեմն կարող է լուրջ թյուրիմացություններ առաջացնել, ինչպիսիք են հիվանդի կողմից հիվանդության կանխատեսման կամ բուժման նպատակների թյուրըմբռնումը  [7-12]: Վատ շփումը նույնպես կարող է խոչընդոտել բուժման նկատմամբ հիվանդի ունեցած սպասումների ըմբռնմանը կամ հետագա բուժման պլանավորման մեջ հիվանդի ընդգրկմանը: 

Վատ լուրերի հաղորդման խնդիրը կարող է պարզեցվել նրա հիմքում ընկած պրոցեսները հասկանալու, ինչպես նաև այն որպես աստիճանական գործընթաց դիտարկելու, ինչպես նաև շփման և խորհրդատվության սկզբունքները կիրառելու շնորհիվ:  Ստորև մենք կներկայացնենք վեց քայլից բաղկացած ուղեցույց, որը ներառում է այդ սկզբունքները: 

«Վատ լուրերի» սահմանումը

Որպես վատ լուր կարելի է սահմանել «ցանկացած տեղեկատվություն, որը լուրջ և բացասական ազդեցություն կարող է ունենալ անհատի` ապագայի մասին ունեցած պատկերացման վրա» [13]: Ոչ ոք և երբեք չի կարող գնահատել վատ լուրերի ազդեցությունը, եթե մենք չիմանանք այն ստացողի սպասումներն ու ըմբռնումները: Օրինակ, եթե հիվանդին տեղեկացվի, որ նրա մեջքի ցավն ուժեղացել է կրծքագեղձի քաղցկեղի կրկնության պատճառով, երբ միևնույն ժամանակ նա մտածում էր, որ ցավը պայմանավորված է մկանների ճմլմամբ, նա հավանաբար կցնցվի:

Վատ լուրեր: Ինչո՞ւ է դա կարևոր

Հաճախ հանդիպող, սակայն սթրեսային խնդիր: Իր կարիերայի ընթացքում զբաղված  բժիշկը կարող է հիվանդին և նրա հարազատներին անբարենպաստ բժշկական տեղեկատվություն հաղորդել հազար անգամ  [14]: Քաղցկեղով հիվանդի համար վատ նորությունները կարծես «գլխին հարված»  կամ  «նռնակի պայթյուն»  լինեն [6]: Վատ լուրեր հաղորդելը հատկապես ծանր է, եթե բժիշկը փորձ չունի, հիվանդը երիտասարդ է, իսկ հաջող բուժման հնարավորություններ չկան կամ սահմանափակ են [3]:

Հիվանդներին անհրաժեշտ է ճշմարտությունը: 1970թթ.-ի վերջերին բժիշկների մեծ մասը բաց էր ուռուցքով հիվանդներին իրենց ախտորոշման հաղորդման մեջ [15]: Սակայն հետազոտությունները ցույց տվեցին, որ հիվանդները ցանկանում էին լրացուցիչ տեղեկատվություն իմանալ:  Օրինակ, 1982 թ.-ին հրապարակված 1251 ամերիկացիների հարցումը ցույց տվեց, որ նրանցից  96%-ը քաղցկեղի ախտորոշման դեպքում ցանկանում էր տեղեկանալ այդ մասին,  ինչպես նաև 85%-ը վատ կանխատեսման դեպքում ցանկանում էր իմանալ կյանքի մնացած տևողության իրական գնահատականը: Շատ տարիների ընթացքում ԱՄՆ-ում հետազոտություններ կատարվեցին, որոնք հաստատում էին այդ տվյալները [17-23], սակայն հիվանդների սպասումները միշտ չէին արդարանում [24-27]: Եվրոպացի հիվանդների ցանկություններն այնպիսին էին, ինչպիսին ամերիկացիներինը: Օրինակ, Շոտլանդիայի Ուռուցքաբանական կենտրոնի 250 հիվանդ ընդգրկող հետազոտությունը ցույց տվեց, որ 91%-ից 94%-ը ցանկանում էր իմանալ բուժման հաջողության շանսերը և կողմնակի ազդեցությունների առաջացման հավանականությունը, ինչպես նաև հիվանդության ծանրության աստիճանը [28].

Էթիկական և իրավական պահանջները: Հյուսիսային Ամերիկայում տեղեկացված կամավոր համաձայնության, հիվանդի ինքնուրույնության և նախադեպային իրավունքի սկզբունքները ստեղծեցին հստակ էթիկական և իրավական պարտավորություններ՝ ուղղված հիվանդներին ավելի շատ տեղեկատվություն տրամադրելուն, երբ նրանք ցանկանում էին իմանալ իրենց հիվանդության և բուժման մասին [29,30]: Բժիշկները չեն կարող մերժել հիվանդին տեղեկատվություն տրամադրել, նույնիսկ եթե այն կարող է անցանկալի ազդեցություն թողնել հիվանդի վրա:  Սակայն ճշմարտության բացահայտումն առանց անհրաժեշտ ցավակցության և հիվանդի աջակցության կարող է նրան տխրեցնել այնպես, ինչպես նրանց վիճակին վերաբերվող սուտը [4]: Ինչպես և արդարացիորեն նշվել էր, հիվանդին հաղորդված սուտը չէր կարող անմիջապես փոխարինվել անզգացմունք հաղորդված ճշմարտությամբ [31]:

Կլինիկական արդյունքները: Գրականության մեջ քննարկվում է, թե ինչպես է վատ լուրերի հաղորդումը ազդում հիվանդների կողմից տեղեկատվության ընկալման վրա [32], բժշկական օգնությամբ բավարարվածության [34,34], լավատեսության մակարդակի [35] և հաջորդող հոգեբանական շտկման վրա [36-38]: Հիվանդներին վատ լուրեր հաղորդելիս դժվարացող բժիշկները կարող են վտանգել նրանց բուժումը, որը կարող է այնքան օգտակար չլինել, որքան սպասվում էր [39]: Միտքն այն մասին, որ սեփական առողջության մասին անցանկալի տեղեկատվության ստացումը կբերի հոգեբանական վնասման, հիմնավորված չէ  [40,41]: Շատ հիվանդներ ցանկանում են հստակ տեղեկատվություն ունենալ, որպեսզի կարևոր կենսական որոշումներ կայացնեն: Սակայն մյուսներն էլ կարող են այդ տեղեկատվությունը կիրառել ժխտման համար՝ խուսափելով կամ նվազագույնի հասցնելով տեղեկատվությունը, թեև շարունակում են մասնակցել բուժմանը: 

Ինչպիսի՞ պատնեշներ գոյություն ունեն վատ լուրեր հաղորդելիս:

Tesser-ը [42] համահեղինակների հետ իրականացրեց հոգեբանական փորձարկումներ, որոնք ցույց տվեցին, որ վատ լուրեր հաղորդելիս պատնեշ է հանդիսանում  ուժեղ հույզերի վերապրումը, ինչպիսիք են տագնապը, վախը, լուրի պատասխանատվության բեռը և բացասական գնահատականի վախը:   Այս սթրեսը ստեղծում է վատ լուրեր չհաղորդելու ցանկություն, որը կոչվում է «MUM»  էֆեկտ: «MUM» էֆեկտը հատկապես ուժեղ է, երբ վատ լուրերի հասցեատերն այն ընդունում է արդեն հուզված վիճակում  [43]: Դժվար չէ պատկերացնել, թե այդ գործոններն ինչպիսի ազդեցություն կարող են ունենալ, երբ վատ լուրերը հասցեագրված են քաղցկեղով հիվանդին [45].
Կլինիկական Ուռուցքաբանության Ամերիկյան Միության վերը նշված հարցման մասնակիցները նշեցին մի շարք լրացուցիչ ապրումներ վատ լուրեր հաղորդելիս: Հարցվածների 55%-ը ամենակարևորը համարում էր «ինչպես լինել հիվանդի հետ ազնիվ և չվերացնել հույսը» կետը, երբ «հիվանդների հույզերի հետ գործ ունենալու» կետը նշեց հարցվածների  25 %-ը: Խոսակցության համար բավարար ժամանակ գտնելը խնդիր էր հարցվածների ընդամենը 10%-ի համար:

Չնայած առկա խնդիրներին՝ հարցման մասնակիցների 10%-ից քիչն էր անցել վատ լուրերի հաղորդման հմտություններ ձեռք բերելու ուսուցում, և միայն 32%-ն էր հնարավորություն ունեցել ուսուցման ընթացքում կանոնավոր հետևել վատ լուրերի հաղորդման զրույցներին:  Միևնույն ժամանակ հարցվածների 53%-ը վատ լուրեր հաղորդման իր ունակությունը գնահատել էր  «լավ» կամ «շատ լավ»,  39%-ը կարծում էր, որ դա ճիշտ է, իսկ  8%-ը՝ ոչ:

Այս տեղեկատվության և այլ հետազոտությունների տվյալների հիման վրա կարելի է եզրակացնել, որ շատ կլինիցիստների համար վատ լուրերի հաղորդման լրացուցիչ ուսուցումը կարող է օգտակար լինել՝ մեծացնելով այս խնդրի իրականացման վստահությունը: Բացի այդ, հաշվի առնելով հիվանդի սպասումներն ու հույզերը, վատ լուրերի հաղորդման մեթոդաբանությունը շատ է անհրաժեշտ, սակայն հազվադեպ է ուսումնասիրվում: 

Իչպե՞ս կարող է վատ լուրերի հաղորդման մեթոդաբանությունն օգնել բժշկին և հիվանդին

Երբ բժիշկներին այնքան էլ հարմար չէ վատ լուրեր հաղորդել, նրանք կարող են խուսափել տագնապային տեղեկատվության քննարկումից, ինչպիսիք են վատ կանխատեսումը, կամ հիվանդին հաղորդեն չարդարացված լավատեսություն [46]: Հիվանդի կենսական արժեքների որոշման պլանը, որոշումներին մասնակցելու ցանկությունը, ինչպես նաև հիվանդի ապրումների նկատմամբ ուշադրության գրավման ռազմավարությունը կարող են մեծացնել բժշկի վստահությունը անբարենպաստ բժշկական տեղեկատվության հաղորդելիս [47,48]: Դա նաև հիվանդին կդրդի մասնակցել բուժմանը վերաբերող բարդ որոշումների կայացմանը, հատկապես, եթե հակաուռուցքային բուժման արդյունավետության քիչ հավանականություն կա:  Վերջապես այն բժիշկները, ովքեր ավելի քիչ են տագնապում վատ լուրեր հաղորդելիս, ավելի քիչ սթրեսի և հուզական այրման կենթարկվեն  [49]:

Վատ լուրերի հաղորդման 6 քայլից բաղկացած ռազմավարություն

Վերջին հրապարակումների հեղինակները խորհուրդ են տալիս վատ լուրերի հաղորդման ժամանակ ընդգրկել շփման մի շարք կարևոր մեթոդներ՝տեղեկատվության հոսքն ապահովելու համար [3,13,50-54]: Մենք դրանք ներառել ենք աստիճանական մեթոդաբանության մեջ, որն էլ իր հերթին ներառում է հիվանդի տագնապի վերացման մի քանի եղանակ:

Բարդ կլինիկական խնդիրը կարելի է համարել մի շարք քայլերի հաջորդականություն: Ուռուցքով հիվանդին անբարենպաստ բժշկական տեղեկատվության հաղորդումը կարելի է համեմատել այլ բժշկական գործողության հետ, որը պահանջում է պլանի փուլային կատարում: Բժշկական ուղեցույցներում, ինչպես օրինակ, սիրտ-թոքային վերակենդանացման կամ դիաբետիկ կետոացիդոզի վարման ուղեցույցում, յուրաքանչյուր քայլը պետք է իրականացվի, և իրականացված գործողությունների հաջողությունը պայմանավորված է յուրաքանչյուր նախորդ քայլի հաջող իրականացմամբ:

Վատ լուրերի հաղորդման նպատակը: Վատ լուրերի հաղորդման գործընթացը կարելի է պատկերացնել որպես չորս նպատակների իրականացում:  Առաջինը  հիվանդից տեղեկատվության հավաքումն է: Դա բժշկին հնարավորություն կտա հասկանալ հիվանդի գիտելիքները, նրա սպասումները և պատրաստվածությունը վատ լուրերի ընկալման համար: Երկրորդ նպատակը հիվանդին տեղեկատվության տրամադրումն է՝ ըստ նրա կարիքների և ապրումների: Երրորդ նպատակը հիվանդին աջակցության ցուցաբերումն է՝ կիրառելով հուզական ազդեցության նվազեցման հմտությունները, և վատ լուրեր ստացողի մեկուսացումը: Վերջնական նպատակը բուժման պլանի մշակումն է հիվանդի մասնակցությամբ:

Այս նպատակներին հնարավոր է հասնել վեց քայլերի աստիճանական կատարմամբ, որոնցից  յուրաքանչյուրը կապված է կոնկրետ հմտության հետ: Վատ լուրերի հաղորդման ժամանակ միշտ չէ ուղեցույցի բոլոր քայլերի իրականացումը պարտադիր, սակայն դրանց իրականացման դեպքում պետք է խստորեն հետևել հաջորդականությանը:

 SPIKES ուղեցույցի 6 քայլերը

Քայլ 1. S – SETTING UP the interview (տրամադրվեք զրույցի):

Մտավոր վարժանքը օգտակար եղանակ է սթրեսային իրավիճակին նախապատրաստվելու համար: Դրա համար անհրաժեշտ է հիվանդի հետ զրույցի պլան կազմել, հատկապես, թե ինչպես պետք է արձագանքեք հիվանդի հուզական վիճակին և նրա դժվար հարցերին: Որպես վատ լուրեր հայտնող՝  Ձեզ համար պետք է սպասելի լինեն բացասական հույզերը, հուսահատությունը և պատասխանատվությունը:   Օգտակար է հիշեցնել, որ վատ լուրերի հաղորդումը կարող  է տխրեցնել հիվանդին, սակայն միևնույն ժամանակ այդ տեղեկատվությունը շատ կարևոր կլինի հիվանդի ապագան պլանավորելու համար:

Որոշ օգտակար խորհուրդներ

Զրույցը առանձին կազմակերպեք: Եթե հիվանդի հետ առանձնազրույցն անհնար է, ապա կարելի է հիվանդի անկողինն առանձնացնել վարագույրի  (շիրմայի) միջոցով:

Խոսակցության մեջ ընդգրկեք հիվանդի համար հեղինակավոր մարդկանց:  Հիվանդների մեծ մասը ցանկանում է, որ խոսակցությանը ներկա լինի ևս մեկը, սակայն այդ ընտրությունը պետք է հիվանդը կատարի: Եթե ընտանիքի անդամները շատ են, հիվանդին խնդրեք մեկ կամ երկու ամենամոտ հարազատներին թողնել: 

Նստեք:  Այն փաստը, որը Դուք նստել եք հիվանդի կողքին, կհանգստացնի նրան և վկայի, որ Դուք չեք շտապում: Երբ Դուք նստած եք, Ձեր և հիվանդի միջև պատնեշ չպետք է լինի (օրինակ, սեղան): Եթե Դուք նոր եք ավարտել հիվանդի հետազոտումը, խոսակցությունից առաջ առաջարկեք նրան հագնվել: 

Հիվանդի հետ կապի մեջ մտեք:  Տեսողական կոնտակտի ապահովումը կարող է անհարմարավետ լինել, սակայն դա կարևոր եղանակ է ձեր միջև փոխըմբռնումն ապահովելու համար: Բռնեք հիվանդի ձեռքը (եթե իհարկե դա նրան հարմար է) կամ կիրառեք փոխըմբռնումն ապահովող այլ եղանակներ:

Կառավարեք ժամանակի սահմանափակումը և շեղող գործոնները:

Հիվանդին հայտնեք, որ ձեր ժամանակը սահմանափակ է, և հնարավոր է Ձեզ շեղեն խոսակցությունից: Խոսակցության ժամանակ անջատեք Ձեր բջջային հեռախոսը և գործընկերներին խնդրեք Ձեզ չանհանգստացնել:

Քայլ 2. Assessing the Patient’s PERCEPTION ( Գնահատել հիվանդի ընկալումը):

SPIKES ուղեցույցի 2 և 3 քայլերը հանդիսանում են զրույցի այն կետերը, երբ Դուք պետք է իրականացնեք «հարցրու մինչև ասելը» աքսիոման: Այսինքն, մինչև բժշկական տվյալների քննարկումը, բժիշկը պետք է բաց հարցերի միջոցով հստակ հասկանա, թե ինչպես հիվանդը կընդունի իրավիճակը, ինչ է  նա հասկացել  և ինչքանով է դա կարևոր նրա համար:   Օրինակ, «Ի՞նչ կասեք Ձեր հիվանդության մասին մինչ այս պահը », կամ «Ի՞նչ եք կարծում, ինչու մենք Ձեզ ՄՌՇ կատարեցինք»: Հիմնվելով ստացված տեղեկատվության վրա՝ Դուք կարող եք շտկել հիվանդի ապատեղեկատվությունը և վատ լուրերը հաղորդել՝ հաշվի առնելով, թե ինչը հիվանդը չի հասկանում:  Դա կօգնի նաև կարևոր խնդիր լուծել. պարզել՝ արդյո՞ք հիվանդը չի բացառում հիվանդությունը, ցանկալին իրականի փոխարեն ընդունում, բաց է թողնում հիվանդության կարևոր, սակայն տհաճ մանրամասներ , կամ  ունի բուժման անիրական սպասումներ [56]:

Քայլ 3. I – Obtaining Patient’s INVITATION (Հիվանդի հրավերքի ստացումը):

Այն դեպքում, երբ հիվանդների մեծ մասը ցանկանում է ստանալ լիարժեք տեղեկատվություն սեփական ախտորոշման, կանխատեսման և հիվանդության մանրամասների մասին, որոշ հիվանդներ չեն ցանկանում ողջ պատկերը տեսնել: Երբ բժիշկը լսում է, որ հիվանդը ցանկանում է լիարժեք տեղեկատվություն ստանալ սեփական հիվանդության մասին, դա նպաստում է վատ լուրերի հաղորդման ժամանակ անհանգստության նվազմանը [57]: Սակայն տեղեկատվությունից խուսափումը հանդիսանում է հոգեբանական պաշտպանության գործող մեխանիզմ [58,59], և առավել հավանական դրսևորվում է հիվանդության ծանր ընթացքի ժամանակ [60]: Հիվանդի հետ քննարկելով այն տեղեկատվությունը, որը բժիշկը հաղորդում է նրան խոսակցության ժամանակ՝ նա կարող է պլանավորել հիվանդի հետ հետագա քննարկումը:  Հիվանդին տրված հետևյալ հարցերի օրինակով. «Դուք ինչպե՞ս կցանկանայիք, որ ես Ձեզ հաղորդեմ հետազոտության արդյունքները» կամ  «Դուք կցանկանայի՞ք հետազոտության արդյունքների մասին լիարժեք տեղեկատվություն ստանալ, թե՞ համառոտ նշվեն արդյունքները, և մանրամասն քննարկվի բուժման պլանը»: Եթե հիվանդները չեն ցանկանում իմանալ մանրամասներ, առաջարկեք հետագայում պատասխանել նրանց հետաքրքրող ցանկացած հարցին կամ խոսել հարազատների և ընկերների հետ: 

Քայլ 4. K – Giving KNOWLEDGE and Information to the Patient (Հիվանդին տվեք տեղեկատվություն):

Հիվանդի նախազգուշացումը, որ Դուք նրան վատ լուրեր եք հաղորդելու, կարող է նվազեցնել դրանց ստացումից առաջացած շոկը և նպաստել ստացված տեղեկատվության ավելի թեթև ըմբռնմանը [61]: Այդ նպատակով կարող եք կիրառել հետևյալ արտահայտությունները. «Ցավոք սրտի Ձեզ համար վատ լուրեր ունեմ», «Ցավում եմ, որ Ձեզ պետք է հաղորդեմ...»:

Բժշկական տեղեկատվության հաղորդումը, որը հանդիսանում է բժշկի և հիվանդի խոսակցության մի մասը, կարող է լավ ընթանալ, եթե որոշ խորհուրդներին հետևել: Առաջին հերթին խոսակցությունն սկսեք հիվանդի հասկացության և բառապաշարի մակարդակով:  Այնուհետև, մասնագիտական տերմինների փոխարեն օգտագործեք հասկանալի բառեր, ինչպիսիք են «մետաստազավորման» փոխարեն «տարածում» կամ «բիոպտատի» փոխարեն «հյուսվածքի կտոր»: Երրորդ հերթին շատ պարզ և ուղիղ մի ներկայացրեք լուրը («Դուք շատ վատ քաղցկեղ ունեք և եթե անմիջապես բուժում չստանաք, կմեռնեք»), քանի որ դա հիվանդին կհեռացնի ձեզնից և կզայրացնի՝ մեղադրելով Ձեզ վատ լուրերի հաղորդման մեջ  [4,32,61]: Չորրորդ հերթին, տեղեկատվությունը հաղորդեք մասերով և պարբերաբար ստուգեք, հիվանդը  Ձեզ հասկանում է, թե ոչ: Հինգերորդ հերթին, եթե հիվանդի կանխատեսումը վատ է, խոսակցության ընթացքում խուսափեք այնպիսի արտահայտություններից, ինչպիսիք են  «Մենք այլևս ոչինչ չենք կարող անել Ձեզ համար»: Այս դիրքորոշումն անհամատեղելի է այն բանի հետ, որ հիվանդները հաճախ բուժման այլ նպատակներ ունեն, ինչպիսիք են ցավերի և հիվանդության այլ ախտանիշների բացակայությունը  [35,62]:

Քայլ 5. Addressing the Patient’s EMOTIONS with Empathic Responses ( Հիվանդի հույզերին ապրումակցեք):

Հիվանդի հույզերին արձագանքումը հանդիսանում է ամենաբարդ խնդիրներից մեկը վատ լուրեր հաղորդելիս: Հիվանդի հուզական ռեակցիան կարող է շատ տարբեր լինել՝ լռությունից մինչև անվստահություն, լաց, հերքում կամ ցասում: Երբ հիվանդներն իմանում են վատ լուրերի մասին, նրանց հուզական ռեակցիան դրսևորվում է շոկի, մեկուսացման և վշտի ձևով:  Այդ իրավիճակում բժիշկը կարող է աջակցել հիվանդին, համաձայնել նրա հետ էմպատիայի (ապրումակցման) օգնությամբ: Էմպատիան բաղկացած է չորս քայլերից:

Առաջին հերթին, ցանկացած հույզին նայեք հիվանդի տեսանկյունից: Դրանք կարող են լինել արցունքներ, տխուր հայացք, լռություն կամ շոկ:
Երկրորդ հերթին,  պարզեք հիվանդի ապրումներն ու հույզերը Ձեզ համար: Բաց հարցերի միջոցով իմացեք, թե հիվանդն ինչ է մտածում կամ զգում:
Երրորդ հերթին, պարզեք այդ հույզերի պատճառները: Սովորաբար դրանք կապված են վատ լուրերի հետ: Սակայն, եթե Դուք վստահ չեք դրանում, նորից հարցրեք այդ մասին:

Չորրորդ հերթին, հույզերն արտահայտելու համար հիվանդին տրված կարճ ժամանակահատվածից հետո, թույլ տվեք, որ հիվանդը հասկանա, որ դուք կապված եք այդ հույզերի պատճառի հետ:

Օրինակ.

Բժիշկ. «Ես ցավում եմ. ռենտգեն հետազտությունը ցույց տվեց, որ քիմիաբուժությունն այլևս արդյունավետ չէ (դադար): Ուռուցքը չափերով մեծացել է»:

Հիվանդ. «Ես վախենում էի դրանից» [լաց է լինում]:

Բժիշկ [ իր աթոռը մոտեցնում է հիվանդին, առաջարկում թաշկինակ]. «Ես գիտեմ, որ դա այն չէ, ինչը Դուք կցանկանայիք լսել: Ես կցանկանայի, որ լուրերն ավելի լավը լինեին»: 

Վերոնշյալ երկխոսության մեջ բժիշկը հետևում էր հիվանդի լացին և հասկացավ, որ այն առաջացել է ստացված վատ լուրի հետևանքով: Նա մոտեցավ հիվանդին:  Այդ ժամանակ նա կարողացավ դիպչել հիվանդի ձեռքին և սպասել մինչև նրա ինքնատիրապետումը:  Նա թույլ տվեց հիվանդին ընկալել, որ ինքը հասկանում է՝ ինչու է հիվանդը վշտացած և հայտարարեց, որ ինքը նրան հասկանում է: Էմպատիայի մյուս օրինակները ներկայացված են աղյուսակ 2-ում:

Քանի դեռ հիվանդը հուզված է, դժվար է անցնել այլ հարցերի քննարկման: Եթե հիվանդի հույզերը շուտ չեն անցնում, օգտակար կլինի ապրումակցումով պատասխանել նրա հույզերին մինչև վերջինիս հանգստանալը:  Բժիշկները կարող են նաև կիրառել ցավակցական պատասխաններ սեփական հույզերն արտահայտելու համար («Ես կցանականայի, որ լուրերն ավելի լավը լինեին»): Դա ցույց է տալիս Ձեր հակվածությունը էմպատիային՝  հնարավորություն  տալով հիվանդին հասկանալ Ձեր զգացմունքների անկեղծությունը: 

Բացի այդ, երբ հիվանդի հույզերը հստակ չեն արտահայտված, օրինակ, երբ հիվանդը լռում է, մինչև էապես արձագանքելը բժիշկը պետք է ճշտող հարցեր տա:  Եթե հիվանդի հույզերը հազիվ են զգացվում կամ դրսևորվում են անուղղակիորեն կամ քողարկված ձևով, ինչպիսիք են հիասթափությունը կամ զայրութը («Ես ենթադրում եմ, որ նորից պետք է տառապեմ քիմիաբուժությունից»), դուք նորից կարող եք արձագանքել ցավակցությամբ («Ես հասկանում եմ, որ այս նորությունները Ձեզ տխրեցնում են»): Հիվանդները համարում են, որ իրենց բուժող ուռուցքաբանը հանդիսանում է հոգեբանական աջակցության գլխավոր աղբյուր [63], և ապրումակցման, բացատրական աշխատանքների համակցումը և ասվածի ստուգումը հանդիսանում են այդ աջակցության հզոր մեթոդներ [64-66] (Աղյուսակ 2): Դա նվազեցնում է հիվանդի օտարությունը, արտահայտում է վերջինիս զգացմունքների և մտքերի հետ համաձայնությունը [67]:

Քայլ 6. S-STRATEGY and SUMMARY

Իրենց ապագան պարզ պատկերացնող հիվանդները քիչ հավանականությամբ են տագնապ և անորոշակիություն զգում: Մինչև բուժման պլանի քննարկումը կարևոր է հիվանդին հարցնել՝ արդյո՞ք նա պատրաստ է այդ քննարկմանը:    Հիվանդին ներկայացրեք բուժման տարբերակները, որոնք որոշ դեպքերում կարող են ստանդարտ չլինել [68], սակայն  տպավորություն է ստեղծվում, որ բժիշկը հիվանդի ցանկությունը կարևորում է: Որոշման կայացման մեջ պատասխանատվության կիսումը հիվանդի հետ կարող է նաև նվազեցնել բժշկի անհաջողության զգացումը բուժման անարդյունավետության դեպքում: Քննարկման ժամանակ անհրաժեշտ է պարբերաբար ստուգել հիվանդի ընկալումը՝ կանխելով բուժման արդյունավետության գերագնահատումը կամ բուժման նպատակների թյուրըմբռնումը  [7-9,57]: Բժիշկները հաճախ անհարմարավետություն են զգում, երբ հիվանդի հետ քննարկում են հիվանդության կանխատեսումը կամ բուժման տարբերակները, երբ տեղեկատվությունն անբարենպաստ է: Հիմնվելով սեփական դիտարկումների և այլ հետազոտությունների տվյալների վրա [1,5,6, 10, 44-46]՝ մենք կարծում ենք, որ այդ անհարմարավետությունը պայմանավորված է բժշկի ապրումներով: Այդ ապրումները ներառում են հիվանդների սպասումների հանդեպ անվստահություն, հիվանդի հույսը կտրելու վախ, սեփական անզորության վախ անվերահսկելիորեն հարաճող հիվանդության դեմ, հիվանդի սպասվող  հույզերը կառավարելու վստահության բացակայություն և երբեմն նախօրոք սպասվող լավատեսական կանխատեսման դեպքում՝ շփոթմունքի առաջացում:  

Այս բարդ զրույցները կարող են հեշտացվել մի քանի հնարքների կիրառմամբ

Առաջին հերթին, շատ հիվանդներ որոշ պատկերացում ունեն իրենց  հիվանդության լրջության և բուժման հնարավոր սահմանափակումների մասին, սակայն վախենում են կիսվել այդ տեղեկատվությամբ կամ հարցնել հետևանքների մասին: Հիվանդի գիտելիքների, նրա սպասումների և հույսերի ուսումնասիրումը (քայլ 2 SPIKES ուղեցույց) թույլ է տալիս բժշկին հասկանալ, թե որտեղ է գտնվում հիվանդն իր պատկերացումներում և հենց այդ կետից սկսել խոսակցությունը:   Երբ հիվանդներն ունեն անիրական սպասումներ («Ինձ ասել են, որ Դուք հրաշքներ եք գործում»), հիվանդի խնդրանքով հիվանդության ընթացքի մասին տեղեկացումը սովորաբար առաջացնում է վախեր, տագնապ և հույզեր, որոնք ընկած են այդ սպասումների հիմքում: Հիվանդները կարող են ապաքինման մեջ տեսնել իրենց համար նշանակալի մի քանի խնդիրների լուծում:  Դա կարող է լինել աշխատանքի կորուստը, ընտանիքի խնամքով զբաղվելու անկարողությունը, ցավը և տառապանքը, ուրիշների համար բեռի զգացումը կամ շարժունակության սահմանափակումը: Այս վախերի և զգուշացումների արտահայտումը հաճախ հիվանդին թույլ է տալիս ընդունել սեփական վիճակի լրջությունը: Եթե հիվանդը սեփական վախերի քննարկման ժամանակ տխրում է, տեղին է կիրառել  SPIKES ուղեցույցի Քայլ 5-ում նկարագրված եղանակները: Երկրորդ հերթին, հիվանդների կարևոր կոնկրետ նպատակները հասկանալը , ինչպիսիք են ախտանիշների վերահսկումը, վստահությունը, որ նրանք ստանում են հնարավոր լավագույն բուժումը և մշտական խնամքը, բժշկին հնարավորություն է տալիս հասնել այդ նպատակներին: Դա կարող է հիվանդներին շատ հուսադրել:

SPIKES ուղեցույցի կիրառման փորձը

Ուղեցույցի գնահատումը ուռուցքաբանների կողմից: Կլինիկական Ուռուցքաբանության Ամերիկյան Միության նիստին վերոնշյալ հարցման ժամանակ մենք մասնակիցներին հարցրեցինք ՝ արդյո՞ք SPIKES ուղեցույցը օգտակար է իրենց սեփական պրակտիկայում: Պատասխանողների 99%-ը նշեց, որ ուղեցույցն ունի գործնական ուղղվածություն և պարզ է հասկանալու համար: Նրանք հայտնեցին, որ ցավակցությունը, հիվանդի հույզերի ուսումնասիրումն ու հաստատումը հանդիսանում են այս ուղեցույցի մեծ պրոբլեմը  (հարցվողների 52%-ը): Ուսուցման ընթացքում  SPIKES  ուղեցույցը կիրառվում էր բժշկի և հիվանդի շփման մասին ուսուցողական ֆիլմերի սցենարների ստեղծման համար [67]: Այս սցենարները արդյունավետ էին ուղեցույցի դասավանդման ժամանակ և խթանում էին վատ լուրերի հաղորդման առանձնահատկությունների մասին քննարկումները: Արդյո՞ք SPIKES ուղեցույցի առումով փորձագետները եկան համաձայնության: Վատ լուրերի հաղորդման հիվանդների նախընտրությունն ուսումնասիրող քիչ հետազոտություններ կան [69]: Սակայն բժշկական տեղեկատվության սակավության պատճառով SPIKES ուղեցույցի բովանդակությունը արտացոլում է ուռուցքով հիվանդների և պրոֆեսիոնալների կոնսեսուսը՝ որպես վատ լուրերի հաղորդման հիմնական տարր [3,13,50-54]: Մասնավորապես, SPIKES ուղեցույցն ընդգծում է, որ մեթոդաբանությունը օգտակար է հիվանդի հույզերի վրա ազդելու և հիվանդին այդ պահերին աջակցելու համար:

Կարո՞ղ են, արդյոք, ուսանողներն ու բժիշկները սովորել օգտվել SPIKES ուղեցույցից:

Բժշկական կրթության դիպլոմային և հետդիպլոմային ծրագրերի մեծ մասը սովորաբար վատ լուրերի հաղորդման հատուկ վերապատրաստում չի առաջարկում  [70], և ուռուցքաբանների մեծ մասը վատ լուրեր հայտնելը սովորում է տարբեր կլինիկական իրավիճակներում՝ առավել փորձառու գործընկերներին հետևելով [39]:  Техаса M.D. Anderson Cancer Center Համալսարանում մենք կիրառում ենք SPIKES ուղեցույցը ուռուցքաբանների և ասպիրանտների համար կազմակերպված ինտերակտիվ սեմինարներում: Որպես արդյունք՝ բժշկի վստահությունը գնահատելու համար սեմինարից առաջ և հետո մենք կիրառել ենք գրավոր թեստ՝ SPIKES ուղեցույցի կիրառմամբ տարբեր հանձնարարություններ կատարելիս:  Մենք հայտնաբերեցինք, որ SPIKES ուղեցույցը գործնական գիտելիքների հետ միասին, ինչպիսիք են դերային խաղերը, կարող են ավելացնել բժիշկների և ասպիրանտների վստահությունը  SPIKES ուղեցույցի կիրառման դեպքում:  SPIKES ուղեցույցի կիրառումը բժիշկ-ուսանողների ուսուցման ժամանակ ցույց տվեց, որ այն ավելացնում է վստահությունը վատ լուրերի հաղորդման պլանի ստեղծման դեպքում [71]:

Քննարկում: Կլինիկական ուռուցքաբանության մեջ հիվանդի և նրա ընտանիքի անդամների հետ արդյունավետ շփումը այլևս չի կարող դիտվել որպես լրացուցիչ հմտություն [72]: Ուսումնական ծրագրերի մշակման ASCO ժամանակակից ուղեցույցները առայժմ չունեն շփման հմությունների մշակման ուղեցույց [73]: Մյուս կողմից, Shea և համահեղինակների՝ 2516 մասնագետների հարցման հիման վրա կատարված ուսումնասիրությունը ցույց տվեց ուռուցքաբանների շահագրգռվածությունը շփման հմտությունների լրացուցիչ ուսուցման մեջ [74]: Շփման հմտությունների առումով Shea  տվյալները հաստատվեցին Կլինիկական Ուռուցքաբանության Ամերիկյան Միության (ASCO) նիստին մասնակիցների միջև իրականացված մեր հարցման ժամանակ, որոնցից շատերը հայտնել են վատ լուրերի հաղորդման ժամանակ իրենց անվստահության մասին: Ուսուցման հնարավորության բացակայությունը  կարևոր, եթե ոչ առաջատար դեր է խաղում այս խնդրում, այսպես, հարցվածների  40%-ը ոչ միայն  բավարար նախնական տեսական գիտելիքներ չուներ, այլ նաև հնարավորություն չի ունեցել հետևել, թե ինչպես են ավելի փորձառու գործընկերները հիվանդներին հայտնում վատ լուրերը: 

Մի քանի հրապարակումներ հստակ ցույց են տալիս, որ շփման հմտությունները կարելի է սովորել և դրանք պահպանվում են [47,48,71,75,76]: Վատ լուրերի հաղորդման SPIKES ուղեցույցը հանդիսանում է բժշկի և հիվանդի շփման հմտությունների ուսուցման հատուկ ձև, որը կիրառվում է շփման հմտությունների դասավանդման համար նաև այլ բժշկական իրավիճակներում [77]: Այս կարևոր հմտությունները հանդիսանում են արդյունավետ շփման գլխավոր հիմքը [78]: Հիվանդին աջակցության ցուցաբերման համար խոսակցական հմտությունների կիրառումը մեծացնում է ուռուցքաբանի դերը, որը համահունչ է բժշկական օգնության կարևոր նպատակի հետ՝ ուղղված հիվանդի տառապանքի նվազեցմանը: Ձևավորվում է հիվանդների աջակցության հիմքը՝ տագնապի վրա հոգեբանական ազդեցությամբ:

Մենք ընդունում ենք, որ SPIKES ուղեցույցը լիովին փորձարարական տվյալների վրա չի հիմնված, և արդյո՞ք հիվանդներն այս ուղեցույցն օգտակար կհամարեն, դեռևս մնում է կարևոր հարց:  Սակայն դրա կիրառումը ենթադրում է բժշկի և հիվանդի միջև դինամիկ փոխհարաբերություններ, որի դեպքում բժիշկն առաջնորդվում է ըմբռնումով, հիվանդի նախասիրություններով և վարքագծով: Այսպիսի ճկուն մոտեցումը մեծ հավանականությամբ  կլուծի հիվանդների անհամասեռության խնդիրը, քան որևէ կոշտ մոդել՝ ստեղծված բոլոր հիվանդների հետ շփման համար:

Ապագա ուղղությունները

Ներկայումս մենք գտնվում ենք հիվանդին վատ լուրեր հաղորդելու ժամանակ վերջինիս հոգեբանասոցիալական ազդեցության սահմանման գործընթացի մեջ: Մենք պլանավորում ենք  էմպիրիկ ձևով որոշել՝ արդյո՞ք SPIKES ուղեցույցի կիրառումը կարող է նվազեցնել բժշկի անհանգստությունը վատ լուրեր հայտնելիս, ինչպես նաև բարելավել հիվանդի հետ զրույցն ու աջակցել նրան: Հետագայում մենք պլանավորում ենք ուսումնասիրել հիվանդին վատ լուրերի հաղորդման նախապատվությունները ՝ կիրառելով  SPIKES ուղեցույցի քայլերը, հաշվի առնելով հիվանդության տեսակը, հիվանդության փուլը, հիվանդի տարիքը և սեռը: Նախնական տվյալները վկայում են, որ ինչպես ցուցված է  SPIKES ուղեցույցում, հիվանդները ցանկանում են տեղեկատվության ծավալն ստանալ ըստ իրենց նախասիրությունների:  Մենք նաև իրականացնում ենք  ուռուցքաբանների և նրանց վերադասի  համար նախատեսված սեմինարների արդյունքների երկարաժամկետ դիտարկումներ, որպեսզի հասկանանք՝ ինչպես դրանք կազմակերպել: 

Սկզբնաղբյուր.

http://uronews.ru/2018/05/protokol-obsheniya-s-onkologicheskimi-bolnimi/